指定居宅サービス事業等の事業者の指定等様式一覧

指定申請等に関する届け出 各種様式

各届出期間については、介護事業所指定等の届け出期間に準じます。

様 式 名様式
ファイル
備考
指定申請書共 通Excel Excel(35KB)
更新申請書共 通Excel Excel(25KB)
指定を不要とする旨の届共 通Excel Excel(21KB)
変更届共 通Excel Excel(24KB)
再開届共 通Excel Excel(21KB)
廃止・休止届共 通Excel Excel(23KB)
指定辞退届共 通Excel Excel(22KB)
介護老人保健施設開設許可事項変更申請書共 通Excel Excel(22KB)
介護老人保健施設管理者承認申請書共 通Excel Excel(22KB)
介護老人保健施設広告事項許可申請書共 通Excel Excel(21KB)

体制等に関する届出 各種様式

様 式 名様式
ファイル
備考
介護保険法第115条の32第2項(整備)または第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届共 通Word
介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届(届出事項の変更)共 通Word

お問い合わせ先

福祉課高齢介護グループ(湧別庁舎)電話01586-5-3761