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介護保険関係に関する様式など
認定調査・主治医意見書 関係
介護予防・ケアマネジメント業務関係
・介護予防ケアマネジメント委託料請求書
(34KB)
・介護予防ケアマネジメント委託料請求明細書
(38KB)
介護予防支援業務関係
・介護予防支援業務委託請求書(34KB)
・介護予防支援業務委託請求明細書(38KB)
住宅改修関係
住宅改修見積書標準様式(22KB)
上記は国で示した標準様式です。
改修事業者の様式を使用する場合は、改修内容・材料費・施工費・諸経費等を適切に区分してください。
医療・介護連携に関する様式
連携カード（国保証サイズ）(25KB)
連携カード（介護保険証サイズ）(21KB)
入退院等連絡シート(161KB)
※下記は、国が示す入院時情報連携加算および退院・退所加算に係る様式例です。
なお、「退院・退所加算」を算定する場合は、下記の「退院・退所情報記録書」をご使用ください。
入院時情報提供書(38KB)
退院・退所情報記録書(21KB)
お問い合わせ先
福祉課高齢介護グループ（TEL：01586-5-3761）
