様式第1号（第5条関係）
年　　月　　日

湧別町結婚新生活支援事業補助金交付申請書

　　湧別町長　様
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　湧別町結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

	氏名	生年月日	就労	勤務先等	婚姻時
の年齢	
申請者	(ふりがな)	

年　　月　　日	有・無	(事業所名等)

(電話番号　　　　　　　　　　　　)	歳	
						
配偶者	(ふりがな)	

年　　月　　日	有・無	(事業所名等)

(電話番号　　　　　　　　　　　　)	歳	
						
１　婚姻日	年　　月　　日	
２　新居に住所をおいた日	(夫)　　　　年　　月　　日　　(妻)　　　　年　　月　　日	
３　　	所得	(夫)　　　 　円　(妻) 　　　　　円　　(合計)　　　　　　円	
	貸与型奨学金返済額	(夫)  　　 　円　(妻)　　　　　 円　  (合計)　　　　　　円	
４　事業内訳

※補助申請する項目に記入してください。
※支払済の経費に限ります。	住宅費
（取得又は
リフォーム）	契約締結年月日	年　　　月　　　日　	
		支払金額(Ａ)	　　　　　　　　　　   　　 　円	
	住宅費
(賃借)	家　賃	(家　　賃　　月額　　　　  　円
－住宅手当  　月額　　　　  　円)
×支払済家賃　 か月(　年　月～　年　月)
＝　　　　　　　　　　　　　　円	
		敷金その他	円	
		小　計(Ｂ)	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	引越費用	引越しをした日	　　年　　　月　　　日	
		費　用(Ｃ)	　　　　　　　　　　 　　 　　円	
	合計（Ｄ）(Ａ＋Ｂ＋Ｃ)	円	
５　前年度の同補助金受給額（Ｅ）	円	
６　補助申請額
※(Ｄ)と30万円－（Ｅ）を比較し、低い方を記入
※1,000円未満の端数は切捨て	円	

（裏）
７　公的制度による
家賃補助	□　私(申請者)及び世帯全員は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。	
８　添付書類	□　婚姻日が確認できる書類
□　所得証明書
□　貸与型奨学金の返還額が分かる書類
□　住宅の売買契約書又は工事請負契約書及び領収書など支払いの確認できる書類の写し(住宅を取得又はリフォームした場合)
□　住宅の賃貸借契約書及び領収書の写し(住宅を賃貸借した場合)
□　引越費用に係る領収書の写し
□　住宅手当支給証明書(給与所得者全員分、様式第２号)
□　誓約書及び納税状況等確認同意書(様式第３号)
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)