様式第2号(第9条関係)
　	国民健康保険法第116条　適用
国民健康保険法第116条の2　非適用	届出書	

被保険者証の記号番号	　	適用
非適用	年月日	年　　月　　日	
被保険者	氏名		個人
番号	　												
	住所	　	
	措置時の住所	　	
学校	名称	　	
	所在地	　	
	修学年限	　	在学年	　	
入所施設	名称	　	
	所在地	　	
　上記のとおり届出いたします。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号

　湧別町長　　　　　　　　　　様