○介護保険施設等指導監査要綱

平成24年3月23日

訓令第3号

(目的)

第1条 この要綱は、指定居宅サービス事業者、介護保険施設及び指定介護予防サービス事業者(以下「介護保険施設等」という。なお、介護保険施設等のうち保険医療機関の病院、診療所の行う居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーションの指定居宅サービス事業者及び介護予防居宅療養管理指導、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーションの指定介護予防サービス事業者並びに保険薬局の行う居宅療養管理指導の指定居宅サービス事業者及び介護予防居宅療養管理指導の指定介護予防サービス事業者は以下「特定事業者」という。)に対して行う介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条に基づく指導と、法第76条、第90条、第100条及び第115条の7の規定に基づく監査に関する基本的事項を定めることにより、その介護保険施設等の介護給付等対象サービスの質の確保と向上及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(指導方針)

第2条 指導は、介護保険施設等に対し各種指導形態によって、利用者の自立支援及び尊厳の保持を念頭において、介護保険施設等の支援を基本とし、介護給付等対象サービスの取扱いや、介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを方針とする。

(指導形態)

第3条 指導形態は、次の各号に掲げるものとする。

(1) 集団指導 介護保険施設等を必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により実施する。

(2) 実地指導 介護保険施設等の事業所において実地で実施する。

 一般指導 湧別町が単独で行うもの。

 合同指導 湧別町が厚生労働省又は北海道と合同で行うもの。

(指導実施サービス事業)

第4条 指導実施サービス事業は、次の各号に掲げるものとする。

(1) 指定訪問介護

(2) 指定訪問入浴介護

(3) 指定訪問看護

(4) 指定訪問リハビリテーション

(5) 指定居宅療養管理指導

(6) 指定通所介護

(7) 指定通所リハビリテーション

(8) 指定短期入所生活介護

(9) 指定短期入所療養介護

(10) 指定特定施設入居者生活介護

(11) 指定福祉用具貸与

(12) 指定特定福祉用具販売

(13) 指定介護老人福祉施設

(14) 介護老人保健施設

(15) 指定介護予防訪問入浴介護

(16) 指定介護予防訪問看護

(17) 指定介護予防訪問リハビリテーション

(18) 指定介護予防居宅療養管理指導

(19) 指定介護予防通所リハビリテーション

(20) 指定介護予防短期入所生活介護

(21) 指定介護予防短期入所療養介護

(22) 指定介護予防特定施設入居者生活介護

(23) 指定介護予防福祉用具貸与

(24) 指定介護予防特定福祉用具販売

(指導対象の選定)

第5条 重点的かつ効率的な指導を行う観点から、選定については、次の基準を標準とし、一定の計画に基づいて実施する。

(1) 集団指導の選定基準 原則すべての介護保険施設等を対象とする。

(2) 実地指導の選定基準

 新たに介護給付等対象サービスを開始し、又は、入所定員を増加した介護保険施設等

 指導重点事項に該当する介護保険施設等

 その他実地指導が必要と認める介護保険施設等

(3) 特定事業者の指導 特定事業者の指導については、前2号の規定によらず、必要に応じて実施する。

(指導方法等)

第6条 指導方法等は、次の各号に掲げる方法により行う。

(1) 集団指導

 指導通知 指導対象の介護保険施設等を決定したときは、当該介護保険施設等に対して日時、場所、出席者、指導内容等を文書により通知する。

 指導方法 介護給付等対象サービスの取扱い、介護給付費請求の内容、制度改正内容及び高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等について講習等の方法により行う。なお、集団指導に欠席した介護保険施設等には、必要な情報提供に努めるため、当日使用した書類を配付するとともに、必要に応じ実地指導を実施する。

(2) 実地指導

 指導通知 指導対象となる介護保険施設等を決定したときは、当該介護保険施設等に対して、あらかじめ次に掲げる事項を文書により通知する。ただし、指導対象となる介護保険施設等において高齢者虐待が疑われているなどの理由により、あらかじめ通知したのでは当該介護保険施設等の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合は、指導開始時に次に掲げる事項を文書により通知する。

(ア) 実地指導の根拠規定及び目的

(イ) 実地指導の日時及び場所

(ウ) 実地指導担当者

(エ) 出席者

(オ) 準備すべき書類等

 出席者 実地指導にあたっては、指導対象となる介護保険施設等の管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付費等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求める。

 指導方法 実地指導は、関係書類を確認し、管理者及び関係職員からの面談方式により実施する。

 指導体制 2名以上の班を編成し、原則として、班長は主査職以上の職員が担当する。

 指導結果の通知 実地指導の結果については、後日、文書によって通知する。

 改善状況報告書の提出 文書で指導した事項については、改善状況報告書の提出を求める。

 監査への変更 実地指導中に以下に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を実施する。

 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合。

 報酬請求の内容が不正な請求と認められる場合。

(自主点検に伴う自主返還)

第7条 実地指導において介護給付等対象サービスの内容又は介護給付費の算定及び請求に関し過誤が認められたときは、当該事業者に対し、指摘事項に係る自主点検を指示する。

(監査の方針)

第8条 法第77条、第92条及び第115条の9の規定に基づく指定の取消し又は効力の停止、法第76条の2、第91条の2、第103条及び第115条の8の規定に基づく勧告・命令等、法第101条の規定に基づく設備の使用制限等、法第102条の規定に基づく変更命令並びに法第104条に規定する行政上の措置(以下「行政処分等」という。)に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合などにおいて、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を執ることを主眼とする。

(監査の選定基準)

第9条 監査は、次により実施する。

(1) 次の情報により、人員、設備及び運営基準等の指定基準違反、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当(以下「指定基準違反等」という。)であると認められる場合、その疑いがあると認められる場合に監査を実施する。

 通報・苦情・相談等に基づく情報

 北海道国民健康保険団体連合会等からの通報情報

 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者情報

 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否に関する情報等

 実地指導において確認した情報

(2) その他、必要があると認められる場合に監査を実施する。

(監査方法)

第10条 指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、介護保険施設等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員・関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険施設等の事業所、事業所その他介護保険施設等に関係のある場所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を実施する。

(監査実施通知)

第11条 監査対象となる介護保険施設等を決定したときは、原則次に掲げる事項等を文書により通知する。ただし、第6条第2号キの規定により、実地指導を中止し、監査へ変更した場合は除く。

(1) 監査の根拠規定

(2) 監査の日時及び場所

(3) 監査担当者

(4) 出席者

(5) 準備すべき書類等

(出席者)

第12条 監査にあたっては、監査対象となる介護保険施設等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付費等対象サービスの担当者、介護給付費請求担当者等の関係職員(従業者であった者を含む)の出席を求める。

(監査体制)

第13条 2名以上の班を編成し、原則として、班長は管理職以上の職員が担当する。

(監査結果の通知等)

第14条 監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日、文書によってその旨の通知を行う。

2 当該介護保険施設等に対して、文書で通知した事項について、文書により報告を求める。

(行政上の措置)

第15条 指定基準違反等が認められた場合には、第8条に掲げる行政処分等を機動的に行う。

(1) 勧告 介護保険施設等に指定基準違反の事実が確認された場合、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。また、勧告を行ったときは介護保険施設等から、期限内に文書により報告を求める。

(2) 命令 介護保険施設等が正当な理由がなくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。なお、命令をした場合には、その旨を公示する。また、命令を行った実施機関は介護保険施設等から、期限内に文書により報告を求める。

(3) 指定の取消等 指定基準違反等の内容等が、法第77条第1項各号、第92条第1項各号、第104条第1項各号及び第115条の9第1項各号のいずれかに該当する場合においては、当該介護保険施設等に係る指定・許可を取り消し、又は期間を定めてその指定・許可の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。なお、指定の取消等をした場合には、その旨を公示する。

(聴聞等)

第16条 監査の結果、当該介護保険施設等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与する。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。

(行政上の措置の通知)

第17条 行政上の措置の通知については、次の各号に掲げる方法により行う。

(1) 勧告を行ったとき 行政指導の中止等の求めに関する事項について文書により通知する。

(2) 取消処分等を行ったとき 当該介護保険施設等に対し措置の種類、根拠規定、その原因となる事実、不服申立に関する事項等について文書により通知する。

(3) 前2号に至らないと認められるとき 実地指導に準じた指導を行う。

(行政上の措置の公示等)

第18条 監査の結果、取消処分等を行ったときは、法第78条、第93条、第104条の2、第115条の10、第76条の2第91条の2第103条及び第115条の8の規定に基づき、速やかにその旨を公示するとともに、北海道及び北海道国民健康保険団体連合会に対し連絡する。

(経済上の措置)

第19条 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護給付費請求に関し、不正又は著しい不当が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、法第22条第3項の規定により徴収等を行う。

(介護保険施設等からの現況報告)

第20条 当該年度の4月1日時点において、指定又は許可を受けている介護保険施設等から、別に定める「介護保険施設等現況報告書」を毎年4月末日までに提出させる。なお、特定事業者については、必要に応じて提出させる。

(関係機関との連携)

第21条 監査にあたっては、関係機関と連携を図り、合同で監査を実施するなど効率的に行うものとする。

(1) 他法の規定に基づく検査等との連携

医療法(昭和23年法律第205号)に基づく立入検査等、他法に規定する検査等を所管する関係機関と連携を図り、合同で実地指導等を実施するなど効率的に行う。

(2) 北海道との連携

必要に応じて、北海道と連携を図り、合同で実地指導等を実施するなど効率的に行う。

(その他)

第22条 指導及び監査に関し、その他必要な事項は別に定める。

附 則

この要綱は、平成24年4月1日から施行する。

附 則(平成27年3月23日訓令第2号)

この要綱は、平成27年4月1日から施行する。

附 則(平成28年9月12日訓令第11号)

この要綱は、公布の日から施行する。

附 則(平成30年3月22日訓令第1号)

この要綱は、平成30年4月1日から施行する。

附 則(平成30年12月20日訓令第11号)

この要綱は、公布の日から施行する。

附 則(平成31年3月20日訓令第1号)

この訓令は、平成31年4月1日から施行する。

介護保険施設等指導監査要綱

平成24年3月23日 訓令第3号

(平成31年4月1日施行)