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様式関係

指定申請等に関する届出 各種様式

各届出期間については、介護事業所指定等の届出期間に準じます。

様式名 様式
ファイル
備考
指定申請書 共通 Excel
更新申請書 共通 Excel
変更届 共通 Excel
廃止・休止届 共通 Excel
再開届 共通 Excel
付表 基準型訪問介護(介護予防訪問介護相当) 付表1 Excel
基準型通所介護(介護予防通所介護相当) 付表2 Excel
別添 基準型訪問介護(介護予防訪問介護相当) 別添1 Excel
基準型通所介護(介護予防通所介護相当) 別添2 Excel
勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1 Excel
サービス提供責任者経歴書 参考様式2 Excel
事業所平面図 参考様式3 Excel
設備・備品等一覧表 参考様式4 Excel
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5 Excel
サービス提供実施単位一覧 参考様式6 Excel
介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準を満たす旨の契約書 参考様式7 Excel
雇用証明書又は雇用確約書 参考様式8 Excel
基準型訪問介護(介護予防訪問介護相当)添付書類 Word
基準型通所介護(介護予防通所介護相当)添付書類 Word

体制等に関する届出 各種様式

加算届の提出時期については介護給付費算定に準じます。
 毎月15日以前に届出 → 翌月から算定可能
 毎月16日以後に届出 → 翌々月から算定可能

様式名 様式
ファイル
備考
事業費算定に係る体制等に関する届出書 共通 Excel
事業費算定に係る体制等状況一覧表 共通 Excel

※各種加算に係る届出書は北海道様式で作成してください。

サービスコード及び単位数マスタ関係

湧別町は、従来の介護予防給付と同様の月額包括報酬です。

様式名 様式
ファイル
備考
湧別町介護予防・日常生活支援総合事業
 単位数サービスコード表(平成30年10月以降用)
Excel
月額包括報酬の日割り請求にかかる適用関係 PDF
湧別町介護予防・日常生活支援総合事業単位数マスタ(平成30年10月以降用)
訪問型サービス(独自)(A2・A6) Csv

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書

様式名 様式
ファイル
備考
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 Word

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