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様式関係

指定申請等に関する届出 各種様式

各届出期間については、介護事業所指定等の届出期間に準じます。

様 式 名 様式
ファイル
備考
指定申請書 共 通 Word
更新申請書 共 通 Word
変更届 共 通 Word
廃止・休止届 共 通 Word
再開届 共 通 Word
付表 介護予防訪問介護相当サービス 付表1-1 Word
付表1-2 Word
サービス提供者一覧表 参考様式 Word
介護予防通所介護相当サービス 付表2-1 Word
付表2-2 Word
別添 介護予防訪問介護相当サービス 別添1 Word
介護予防通所介護相当サービス 別添2 Word
勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1 Excel
管理者経歴書・サービス提供責任者経歴書 参考様式2 Word
事業所平面図 参考様式3 Word
設備・備品等一覧表 参考様式4 Word
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5 Word
サービス提供実施単位一覧 参考様式6 Word
介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準を満たす旨の契約書 参考様式7 Word
役員及び管理者名簿 参考様式8 Excel
雇用契約書 雇用証明書 参考様式9 Word
雇用確約証明書 Word
訪問介護相当サービス添付書類一覧 Word
通所介護相当サービス添付書類一覧 Word

体制等に関する届出 各種様式

加算届の提出時期については介護給付費算定に準じます。
 毎月15日以前に届出 → 翌月から算定可能
 毎月16日以後に届出 → 翌々月から算定可能

様 式 名 様式
ファイル
備考
事業費算定に係る体制等に関する届出書 共 通 Excel
事業費算定に係る体制等状況一覧表 共 通 Excel

※各種加算に係る届出書は北海道様式で作成してください。

サービスコード及び単位数マスタ関係

湧別町は、従来の介護予防給付と同様の月額包括報酬です。

様 式 名 様式
ファイル
備考
サービスコード及び単位数 Excel
月額包括報酬の日割り請求にかかる適用関係 PDF
湧別町介護予防・日常生活支援総合事業単位数マスタ Csv

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書

様 式 名 様式
ファイル
備考
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 Word

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